MIĘDZYNARODOWE ZALECENIA DLA PCOS 2018 – CO NOWEGO?

W zeszłym miesiącu opublikowane zostały najnowsze, międzynarodowe wytyczne do oceny i leczenia zespołu policystycznych jajników oparte oczywiście na EBM (evidence-based medicine).
Publikacja (której jest aż 220 stron!) zawiera zalecenia na podstawie dostępnych dowodów dla różnych aspektów związanych z PCOS. Kategorie te obejmują diagnostykę, leki i możliwe terapie, zalecenia dotyczące stylu życia oraz medyczne powikłania dla różnych etapów cyklu życia z PCOS. 
Niniejsze wytyczne odzwierciedlają najnowsze postępy w badaniach nad PCOS i oferują dokładny wgląd w jeszcze lepsze zarządzanie i leczenie zespołu policystycznych jajników. Zalecenia zostały zaprojektowane w celu zapewnienia jasnych informacji wspomagających podejmowanie decyzji klinicznych i wspierających optymalną opiekę nad pacjentem, obejmują one kulminację pracy ponad 3 000 pracowników służby zdrowia i konsumentów na całym świecie.

W fejsbukowym wpisie wypisałam kilka różnych, ciekawych wytycznych, jako przedsmak dzisiejszego artykułu, które może okażą się dla Was nowością. Oto one:

* Badanie ultrasonograficzne (USG) nie powinno być stosowane w diagnostyce PCOS u kobiet w wieku rozrodczym niższym niż 8 lat po pierwszej miesiączce, ze względu na wysoką częstość występowania wielopęcherzykowych jajników w tym etapie życia.

* Poziomy hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) nie są jeszcze wystarczające do postawienia diagnozy PCOS.

* Trwałość PCOS po menopauzie może być przyczyną prawdopodobnie utrzymującego się hiperandrogenizmu.

* Mimo, że u wielu kobiet z PCOS występuje oporność na insulinę oraz inne zaburzenia metaboliczne to jednak testy na insulinooporność nie powinny być obecnie uwzględniane w kryteriach diagnostycznych PCOS ze względu na małą ich precyzyjność.

* Symptomy depresyjne i lękowe, a także zaburzenia odżywiania nie powinny być bagatelizowane, a poddawane dokładnej ocenie ze świadomością jak wiele różnych czynników wpływa na stan samopoczucia emocjonalnego kobiety i postrzegania wizerunku swojego ciała.

* Doustne pigułki antykoncepcyjne to farmakologiczne leczenie pierwszego rzutu z powodu nieregularności miesiączkowania i hiperandrogenizmu.

* Wszystkie kobiety z PCOS powinny być ocenione pod kątem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

* Letrozol to terapia niepłodności pierwszego rzutu nad Clomidem.

Nie przedłużając dłużej, przechodzimy do sedna:

Lepsze badania przesiewowe w cukrzycy

Kobiety z PCOS są bardziej narażone na cukrzycę typu 2 i cukrzycę ciążową w czasie ciąży. Wykazano, że gdy kobieta ma upośledzoną tolerancję glukozy lub stan przedcukrzycowy, przejście do cukrzycy typu 2 następuje prędko.
Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2, nowe wytyczne zalecają, aby wszystkie kobiety miały swój stan glikemii sprawdzony już od samego początku (lub kiedy będą zdiagnozowane). Następna ocena stanu glikemii powinna być wykonana raz na 3 lata.
Do oceny stanu glikemii zaleca się doustny test obciążenia glukozą (OGTT), poziom glukozy we krwi na czczo lub hemoglobina glikowana (HbA1c). U kobiet wysokiego ryzyka z PCOS (wywiad z nieprawidłową glikemią na czczo, upośledzoną tolerancją glukozy lub cukrzycą ciążową, wywiad rodzinny z cukrzycą typu 2 lub nadciśnieniem) badanie OGTT jest jak najbardziej wskazane.
Jeśli kobieta z PCOS planuje zajście w ciążę, należy wykonać test obciążenia glukozą (75g).
Jeśli jest już w ciąży, należy przeprowadzić badanie do 20 tygodnia ciąży (tak szybko, jak to możliwe), a wszystkie kobiety z PCOS powinny wykonać test ponownie w 24-28 tygodniu ciąży.

 

Badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń nastroju

Kobiety, jak i pracownicy służby zdrowia i kobiety powinni być świadomi niekorzystnego wpływu PCOS na jakość życia.
Wśród dorosłych kobiet z PCOS obserwuje się zwiększone występowanie depresji i stanów lękowych, w stopniu od umiarkowanej do ciężkiej oraz prawdopodobnie zwiększoną częstość występowania u nastoletnich, młodych dziewczyn.
Po raz pierwszy nowe wytyczne PCOS zalecają rutynowe badanie wszystkich nastolatek i dorosłych kobiet z PCOS pod kątem zaburzeń lękowych i objawów depresji w momencie rozpoznania choroby i postawienia diagnozy oraz skierowanie do wykwalifikowanych specj
alistów w dziedzinie zdrowia psychicznego.

Badanie przesiewowe pod kątem zaburzeń jedzenia

Obecnie skorygowane wytyczne dla PCOS zachęcają pracowników służby zdrowia do rozpoznania czy zespół policystycznych jajników może mieć znaczący wpływ na postrzeganie wizerunku własnego ciała.
W obecnych czasach istnieje zwiększona częstotliwość występowania zaburzeń odżywiania, w tym zaburzeń związanych z PCOS, w związku z tym kobiety powinny być badane również pod tym kątem, a nastepnie kierowane do odpowiednich specjalistów.

Ostrzeżenie przed metforminą i B12

Najczęściej zalecanym lekiem w grupie pacjentek z PCOS jest metformina, mimo że bezpośrednim wskazaniem do jej stosowania jest akurat cukrzyca. Sama metformina to jednak nie wszystko, jedna tabletka nie zdziała cudów, konieczne jest wprowadzenie trwałych zmian w swoim stylu życia.
Autorzy wytycznych podkreślili również fakt, że leczenie metforminą może wiązać się z niskim poziomem witaminy B12, co z kolei sugeruje potrzebę badania pacjentek z PCOS pod kątem niedoboru tejże witaminy. Polecam wszystkim kobietkom z PCOS, które przyjmują metforminę, aby wprowadziły do swojej suplementacji witaminę B12 i sprawdzały jej poziom raz na jakiś czas.


Rozpoznanie PCOS w wieku pomenopauzalnym

Dowody z ostatnich kilku lat wskazują, że objawy towarzyszące PCOS, takie jak np. hirsutyzm, utrzymują się nadal w okresie menopauzie, a zaburzenia metaboliczne, takie jak m.in. stan przedcukrzycowy czy już sama cukrzyca, pogarszają się wraz z wiekiem, jeśli nie są dobrze zarządzane. W najnowszych wytycznych można się dowiedzieć, że utrzymujący się PCOS po menopauzie może być związany prawdopodobnie z utrzymującym się hiperandrogenizmem, czyli nadmiarem męskich hormonów w organizmie. W końcu potwierdzono, że PCOS nie przemija, gdy kobiety przechodzą klimakterium.


Zalecanie tabletek antykoncepcyjnych jako podstawę leczenia

Doustne środki antykoncepcyjne od dawna stosowane są w leczeniu kobiet z PCOS. Rzeczywiście, mogą obniżać poziom testosteronu i regulować cykl oraz zmniejszają ryzyko wystąpienia raka endometrium. Jednak nie zapominajmy, że ich stosowanie nie jest obojętne zdrowiu, powiedziałabym nawet że jest więcej minusów niż plusów ich używania.szczególnie dla młodych kobiet. Do zagrożeń można zaliczyć zwiększone stężenia trójglicerydów oraz zwiększone ryzyko powstawania zakrzepów krwi, a co naistotniejsze tabletki nie leczą PCOS, a maskują objawy. O tabletkach antykoncepcyjnych i ich wpływu na gospodarkę hormonalną zamierzam poświęcić osobny artykuł.
Jeśli kobiety z PCOS mają podwyższone czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak wysokie trójglicerydy, niski poziom cholesterolu HDL i toczący się stan zapalny w organizmie, to dlaczego zalecane są tabletki antykoncepcyjne jako leczenie pierwszego rzutu, jeśli tylko pogorszą powyższe parametry?
Istnieją inne sposoby regulacji cykli i wysokiego poziomu testosteronu bez konieczności stosowania tabletek antykoncepcyjnych, które nie rozwiązują problemu, a po ich odstawieniu gospodarka hormonalna kobiety jest jeszcze bardziej zaburzona i trudna do wyregulowania.

 

Bibliografia:
International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018